从有到好，“新门诊”如何走稳

当前，针对健康体重管理门诊，无论是政策推动力度还是医院重视程度都不小，加之公众健康体重管理意识逐步增强，这个门诊犹如一只摆在明面的“潜力股”，吸引了越来越多的同行者。不过，作为一个“新门诊”，健康体重管理门诊在建设、发展中也遇到了一些亟待解决的问题，实现从有到好任重道远。

增强健康体重管理意识没有“速成班”

健康服务走进菜市场，从一个特别的“摊位”开始。

每周一至周五上午8∶00—9∶00，上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心营养师都会来到蒙西菜场内的“邻里健康驿站”，针对不同人群科普营养知识，引导大家按需买菜、科学烹饪。这个夏天，家庭医生团队送给居民一份“夏日减重菜单”作为“时令礼物”。

家庭医生团队为何会在如此有“烟火气”的地方出诊？打浦桥街道社区卫生服务中心主任金迎表示，酒香也怕巷子深，家庭医生签约服务既要有特色，也离不开宣传。家庭医生最贴近居民，可以为居民量身定制健康体重管理方案。将健康科普知识送进社区、企事业单位、商圈楼宇等，有利于加快识别居民的超重或肥胖风险，做到“早发现、早诊断、早治疗”。健康服务进菜场大幅提升了健康体重管理服务的可及性，有利于居民从饮食、营养角度科学管理体重。

增强健康体重管理意识没有“速成班”。当前，尽管各地通过多种手段宣传健康体重管理，但不少人依然认为“胖不是病，没必要去医院”。记者在北京市地铁2号线东直门站随机询问了8位乘客：“如果身体质量指数（BMI）超过30，即达到肥胖状态，要不要到医院就诊？”其中，6人表示“有点胖，但没必要去医院”，1人表示“胖的人可能血压、血脂、血糖也不好，要是不舒服可以去看看”，1人表示“没必要去医院，要少吃多动”。

事实上，超重和肥胖症会引发一系列疾病，这些疾病会导致严重残疾和过早死亡。2019年全球疾病负担研究显示：超重和肥胖症导致的死亡在全因死亡中的占比由1990年的2.8%上升至2019年的7.2%，在慢性非传染性疾病相关死亡中的占比由1990年的3.9%上升至2019年的8.0%。

居民主动就诊意愿不高，是一些健康体重管理门诊就诊人数不多的原因之一。多位医务人员表示，不少患者认为睡眠呼吸暂停、血压高、血糖高等与肥胖无关，也有患者前期诊疗配合度很好，但后续依从性不高，复诊率低……

安徽省卫生健康委主任邢程表示，健康体重管理是一场“知行合一”的实践，让更多人加入“管住嘴、迈开腿”的行列，首要的是提高居民对健康体重管理的重视程度。要在健康知识的科学普及和宣传倡导上下功夫，动员医疗卫生机构积极开展健康知识传播，进一步提升居民的健康素养水平，引导其增强主动筛查、主动就医意识。

金迎建议，持续提升社区医务人员针对健康体重管理的科普能力，强化家庭健康体重管理的重要作用，引导居民自觉进行健康体重管理，推动形成健康体重管理社会共识。

门诊诊疗服务标准有待统一

肥胖与多种疾病有着千丝万缕的关系。国家卫生健康委发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》列出的肥胖症相关疾病有10多种，包括血糖异常、血脂异常、高血压等。《指南》显示，我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%的患者在术前患有高血压，超过90%的患者合并非酒精性脂肪性肝病。这一特点决定了健康体重管理对诊疗服务的要求并不低。

一名肥胖症患者曾在多家医院求诊，得到的诊疗方案不尽相同，中医汤剂、特殊饮食方法、西药、减重手术等让他拿不定主意。虽然某医院的健康体重管理多学科门诊组织了会诊，各科专家讲述了各自的专业特色，但最终决定还要他来做，这让他无所适从。

“确实存在患者在不同医院得到不同治疗方案，甚至同一医院不同专科有不同解决方案的情况。肥胖症诊疗指南虽然针对不同肥胖程度以及是否合并相关疾病，规定了清晰的诊疗路径，但是落实得并不理想。很多情况下，各科医生还是各自为政，下一步需要加大指南的宣贯力度。”与减重打交道20多年，首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科张鹏主任医师最看重的是服务同质化。

“有的医生标准化、规范化治疗水平相对较低。”张鹏以减重外科为例指出，目前减重外科医生常由胃肠外科、肝胆外科医生转型而来，其中一些医生虽具备外科技术，但缺乏对肥胖相关基础理论知识的系统性学习和融会贯通的能力。

张鹏建议，在医学院校教育阶段开设肥胖症临床课程，建立专科化医师培训体系，重视对减重专科护士的培养。多学科要保持开放的态度，互相取长补短，并严格遵照国家诊疗指南、规范等为患者提供治疗，避免把没有临床证据支持的“随意性诊疗”当成“个性化诊疗”。

当前，健康体重管理门诊建设没有全国统一标准。张鹏建议至少厘清4个方面的问题：确定服务对象，即就诊人群范围；明确门诊人员架构，即哪些医生参与；规范服务流程，比如明确哪些患者需要转诊；确定统一的诊疗路径。

多位受访者呼吁国家层面探索制定健康体重管理门诊建设规范、质控指标等，从诊疗流程、绩效管理等方面推进多学科整合。其中，在人员方面，四川省成都市第一人民医院临床营养科副主任刘言建议，对门诊多学科团队进行同质化、规范化培训，可通过定期组织病例讨论来强化多学科团队共识。

可持续发展需要环境托举

多学科干预是健康体重管理的手段之一，而健康体重管理门诊面临的一个突出难题就是多学科如何“丝滑”合作。

“治疗前要做哪些评估、哪些检查，如何进行治疗，选择饮食、运动等生活方式干预还是用药、手术？各科室要达成一致，否则会影响诊疗的同质化。”刘言表示，诊疗流程顺畅与否直接关系到门诊质量与安全，比如门诊会诊的响应时间、会诊形式等都需要提前磨合。建议由院方组织多个科室出台“多学科体重管理协作规范”，明确诊疗路径、各科室职责、会诊时限及数据共享平台等。

健康体重管理全流程要强化多方协同。张鹏表示，北京友谊医院减重与代谢外科重视对患者的全流程管理，建立了专科随访团队，从患者门诊挂号到入院出院“一站式”服务各环节，通过直接教育以及发放宣传手册的方式，告知患者如何吃、如何运动、何时复诊等。科室增设了代谢疾病减重治疗专科护理咨询门诊，帮助初步咨询的患者分诊，同时负责术后患者的指导、随访以及药物治疗后的再教育等。

从整个医疗服务体系角度，张鹏建议采取“全科+专科”的服务模式，充分发挥基层医疗卫生机构“健康守门人”的作用。“一般患者留在基层由家庭医生长期管理，有需要的转诊至上级医疗机构进行专科诊疗，治疗后转回基层继续跟踪管理。”在张鹏看来，全程管理是解决减重可能出现问题的关键。

健康体重管理可持续发展需要支持性环境的托举。湖南省卫生健康委主任李小松表示，医保政策目前支持有限，减重方案制定、膳食调查评估、健康指导服务缺少收费标准，部分检查项目、减重药物暂未纳入医保，致使体重管理学科发展有一定困难，一些患者因经济原因无法坚持全程管理。建议进一步创新健康体重管理门诊运行管理模式，完善预约分诊机制，针对老年人、儿童、孕产妇等体重异常重点人群制定个性化方案，强化多学科联合门诊和分级诊疗协作网络；探索将非药物干预纳入医保报销，推动将部分健康体重管理服务纳入基本公共卫生服务项目。

“单纯为了减肥，医保不报销可以理解。但如果肥胖引发了其他疾病，如高血压、高血脂、糖尿病等，并且这些疾病符合医保报销的标准，是应该纳入医保的。”张鹏说。

如果将肥胖按照慢性病来管理，毫无疑问可以节约医保资金。2016年，美国临床内分泌协会首次提出将“肥胖症”更名为“肥胖相关慢性病”，将肥胖概念化为一种慢性病状态。健康体重管理，对于未来改变慢性病图谱意义深远。多位受访者表示，如果能清晰界定“什么情况”需要由医保保障，相信能加速改变慢性病图谱的进程。

文：健康报首席记者 姚常房

编辑：李诗尧

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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